Alport Sendromu ve Göz Sorunları

Bu yazıda Alport sendromu hakkında genel bilgi ile hastalığın lens, retina ve korneada oluşturabileceği göz bulgularını bulacaksınız. Gözle ilgili bölüm, PubMed’de yayımlanmış klinik çalışmalar ve derlemeler temel alınarak güncellenmiştir.

• Alport Sendromu Bulguları

• Sıklığı

• Nedenleri

• Kalıtım Tipleri

• Alport Sendromu ve Göz

• Bilimsel Kaynaklar

Alport Sendromu Bulguları

Alport sendromu, böbrek hastalığı, işitme kaybı ve görme sorunları ile karakterize bir genetik hastalıktır.

Alport sendromundan etkilenen bireylerde hematüri (idrarda kan olması), proteinüri (idrarda protein olması) ile karakterize böbrek hastalığı olması tipiktir. Birçok hastada böbrek sorunları böbrek yetmezliği ile sonuçlanabilmektedir. Bunun yanında iç kulaktan kaynaklanan işitme kaybı da sık görülmektedir. Gözün içerisinde bulunan doğal lenste ‘anterior lentikonus’ adı verilen lensin öne doğru bombeleşmesi ve retinada renk değişiklikleri de olmaktadır. 

İşitme kaybı, böbrek yetmezliği ve görme kaybı Alport sendromundan etkilenen erkeklerde, hastalığı taşıyan kadınlara göre daha sık görülmektedir.

Sıklık

Alport Sendromu yaklaşık olarak 50000 yenidoğanın 1 tanesinde görülmektedir (1/50000).

Nedenleri

Vücudumuzun hemen her organ ve dokusunda kollajen adı verilen bir molekül bulunmaktadır. Kollajenin farklı tipleri vardır ve farklı tipler farklı doku ve organlarda daha fazla bulunmaktadır. Alport sendromu Tip 4 kollajeninin yapısındaki genetik sorundan kaynaklanmaktadır. Tip 4 kollejen böbreklerin glomerül adı verilen ve kanı süzen ve idrar oluşumunu sağlayan yapılarında, iç kulakta ve gözde ise lenste ve retinada bulunmaktadır. İşte bu nedenden dolayı Alport sendromunda öncelikli olarak bu organlara ait sorunlar ortaya çıkmaktadır.

Kalıtım Tipi

Alport sendromuna sahip  bireylerin %80’inde X’e bağlı kalıtım olmaktadır. Bu kalıtım tipinde sorun bir cinsiyet kromozomu olan X kromozomunun COL4A5 adı verilen bir genindedir. Erkeklerde tek bir X kromozomu bulunduğundan bu kromozomdaki sorun Alport sendromunu ortaya çıkarmaya yetmektedir. Ancak kadınlarda iki X kromozomu bulunduğundan tek kromozomdaki sorun genelikle sadece hematüri (idrarda kan olması) ile sonuçlanmaktadır. Ancak kadınlarda bazen daha ciddi sorunlar da ortaya çıkabilmektedir. 

X’e bağlı kalıtımın bir tipik özelliği hasta babaların bu hastalığı erkek çocuklarına iletememesidir. Hasta babalar hasta genlerini ancak kız çocuklarına iletebilir ve bu durumda kız çocukları hastalığın taşıyıcısı olurlar ve fakat ağır hastalık çok büyük ihtimalle kız çocuklarında ortaya çıkmamaktadır. Ancak taşıyıcı olan bu kız çocuklarının erkek çocuklarının %50’sinde hastalık ortaya çıkacaktır.

Hastaların %15’inde otozomal resesif geçiş söz konusudur. Bu durumda hem anne hem de baba hastalığın taşıyıcısıdır ve çocukların %25’inde hasta olma ihtimali bulunmaktadır. Otozomal resesif tipte COL4A3 ya da COL4A4 genlerinin her iki kromozomdaki kopyasında da sorun vardır. 

Hastaların %5’lik kısmında ise otozomal dominant geçiş söz konusudur. Bu tipte de sorun yine COL4A3 ya da COL4A4 genlerinde birindedir. Otozomal dominant tipte sadece bir kromozomdaki sorun bu hastalığı ortaya çıkarmaya yetmektedir. Ancak hastalığın ortaya çıkması için bazı kişilerde neden her iki kromozomda da sorun olması gerekirken (otozomal resesif geçiş), bazı kişilerde sadece bir kromozomdaki sorunun (otozomal dominant geçiş) yeterli olduğu anlaşılamamıştır.

Alport Sendromu ve Göz

Tip 4 kollajen yalnızca böbrekte değil; gözün doğal merceğini saran kapsülde, retinanın destek zarlarında ve korneada da bulunur. Bu nedenle Alport sendromundaki göz değişiklikleri yalnızca “görme bozukluğu” şeklinde değil, bazen hastalığın tanısına yardım eden karakteristik muayene bulguları olarak karşımıza çıkar. Göz bulguları herkeste aynı değildir; kalıtım tipi, genetik değişikliğin niteliği, yaş ve hastalığın ağırlığı bulguları etkileyebilir. Alport sendromunun göz bulgularını inceleyen klinik derleme

1. Anterior Lentikonus: Alport Sendromunun En Karakteristik Göz Bulgusu

Gözümüzün içinde ışığı odaklayan doğal bir lens (mercek) bulunur. Bu merceği dıştan ince ve şeffaf bir kapsül sarar. Alport sendromunda ön lens kapsülündeki tip 4 kollajen ağı yeterince sağlam olmayabilir. Bunun sonucunda lensin ön yüzeyi öne doğru koni biçiminde bombeleşir; buna anterior lentikonus denir.

Anterior lentikonus:

• Gözlük numarasının, özellikle astigmat ve miyopinin zamanla değişmesine,
• Gözlükle tam düzeltilemeyen bulanık görmeye,
• Işıkların dağılması, gölgeli veya çift görme hissine,
• Daha ileri durumda lens kapsülünde zayıflama ve katarakt gelişmesine neden olabilir.

Anterior lentikonus Alport sendromu için oldukça karakteristik bir bulgudur; ancak bulunmaması Alport sendromunu dışlamaz. Çocuklukta belirgin olmayıp yaşla birlikte görünür hale gelebilir. Otuz iki hastalık bir göz muayenesi serisinde anterior lentikonus %28, katarakt %19 oranında bildirilmiştir; bu oranlar küçük ve seçilmiş bir hasta grubuna aittir, bütün Alport hastalarına doğrudan genellenemez. 32 hastalık klinik seri

Lentikonus görmeyi azaltırsa ne yapılır?

Gözlük veya kontakt lensle yeterli görme sağlanamıyorsa, doğal merceğin çıkarılıp yapay göz içi mercek yerleştirildiği katarakt benzeri bir ameliyat değerlendirilebilir. Dört hastanın sekiz gözünü içeren küçük bir cerrahi seride fakoemülsifikasyon ve göz içi mercek uygulamasından sonra iyi görme sonuçları bildirilmiştir. Bu çalışma umut vericidir ancak hasta sayısı azdır; kişisel ameliyat kararı lens kapsülünün durumu, retina bulguları ve genel sağlık birlikte değerlendirilerek verilmelidir. Cerrahi sonuçlar vaka serisi

2. Retinada Nokta ve Benekler

Alport sendromunda makula çevresinde veya daha dış retinada sarımsı-beyaz nokta ve benekler görülebilir. Hekimler buna “dot-and-fleck retinopati” der. Benekler çoğunlukla keskin görme merkezinin tam ortasını, yani foveayı korur. Bu nedenle görünüşleri dikkat çekici olsa da çoğu kişide tek başına belirgin görme kaybı oluşturmaz.

Doğrudan retina işlevini inceleyen bir klinik çalışmada, yaygın makula benekleri bulunan bir hastada ayrıntılı görme ve elektrofizyoloji testleriyle beneklere bağlı ölçülebilir retina işlev kaybı gösterilmemiştir. Bu tek hastalık bir çalışma olduğundan sonuç dikkatle yorumlanmalıdır; yine de retina beneklerinin neden sıklıkla belirti vermediğini destekler. Retina beneklerinin işlevsel değerlendirmesi

Retina benekleri sıradan yaşa bağlı drusenlerle aynı şey değildir. Alport sendromunda bunların, tip 4 kollajen bozukluğuna bağlı retina destek zarı değişikliklerini yansıttığı düşünülür. Muayenede görülmeleri tanıya yardımcı olabilir; fakat tek başına genetik tanının yerine geçmez.

3. OCT’de Temporal Retina İncelmesi

OCT, retinanın katmanlarını ağrısız ve temassız biçimde kesitsel olarak gösterir. Alport sendromunda makulanın şakak tarafında, yani temporal retinada incelme görülebilir. Hasta bunu her zaman fark etmez ve görme keskinliği normal olabilir.

Genetik test ve böbrek biyopsisiyle tanısı doğrulanmış hastaları inceleyen çok merkezli bir çalışmada temporal incelmenin, özellikle X’e bağlı Alport sendromlu erkekleri diğer böbrek hastalıklarından ayırmaya yardımcı olabileceği bildirildi. Bununla birlikte araştırmadaki duyarlılık %84, özgüllük %67 idi; yani OCT bulgusu tek başına kesin tanı koydurmaz. Temporal retina incelmesi çalışması

Çocukları değerlendiren başka bir vaka-kontrol çalışmasında, X’e bağlı Alport sendromlu 43 çocuğun 33’ünde (%76,7) temporal retina incelmesi saptandı. Bu oran belirli bir araştırma grubuna aittir ve toplumdaki bütün çocuklara genellenmemelidir; önemli mesaj, retina değişikliğinin görme şikâyeti başlamadan çocuklukta da görülebilmesidir. Çocuklarda OCT çalışması

4. Daha Nadir Göz Bulguları

Çoğu Alport hastasında ağır görme kaybı gelişmez. Bununla birlikte daha seyrek olarak şu sorunlar bildirilmiştir:

• Posterior polimorf kornea distrofisi: Korneanın arka tabakasında değişiklikler oluşabilir. Çoğu hafif olabilir; kornea ödemi gelişirse bulanık görme, ışık hassasiyeti veya ağrı görülebilir.
• Tekrarlayan kornea erozyonu: Özellikle sabah uyanınca ani batma, sulanma ve ışık hassasiyeti yapabilir.
• Makula incelmesi veya makulopati: Merkezi görme ve ince detay görme etkilenebilir.
• Makula deliği: Çok nadir ama görmeyi ciddi etkileyebilen bir komplikasyondur. Alport sendromunda iki taraflı büyük makula delikleri vaka bildirimlerinde tanımlanmıştır. Bir 2023 vaka raporunda ameliyat sonrası deliğin kapandığı ve görmenin arttığı bildirilmiştir; bu tek vaka, her hasta için aynı sonucun beklenebileceği anlamına gelmez. İki taraflı makula deliği vaka bildirimi

Alport Sendromunda Göz Muayenesi Nasıl Olmalı?

Alport sendromu tanısı bulunan veya güçlü aile öyküsü olan kişilerde göz değerlendirmesi; görme keskinliği ve gözlük numarası ölçümü, yarık lamba ile kornea ve lens muayenesi, göz dibi incelemesi ve gerektiğinde makula OCT’sini içerebilir. Muayene aralığı yaşa, genetik tipe ve mevcut göz bulgularına göre kişiselleştirilir.

Şu belirtilerde planlanan kontrol tarihi beklenmemelidir:

• Yeni başlayan veya hızla artan bulanık görme,
• Gözlük numarasının kısa sürede belirgin değişmesi,
• Düz çizgileri eğri görme veya merkezin ortasında boşluk/leke,
• Ani göz ağrısı, kızarıklık ve ışık hassasiyeti,
• Tek gözde ani görme azalması.

Göz muayenesi Alport sendromunun tanısına ve hastalığın ağırlığının anlaşılmasına yardımcı olabilir; ancak nefroloji değerlendirmesi ve genetik incelemenin yerini tutmaz. Takip, nefroloji, genetik, kulak-burun-boğaz ve göz hastalıkları birimlerinin birlikte çalışmasıyla planlanmalıdır.

Bilimsel Kaynaklar (PubMed)

1. Ocular features in Alport syndrome: pathogenesis and clinical significance (2015)
2. Ocular findings in Alport syndrome: 32 case studies (2008)
3. Ocular manifestations and surgical results in patients with Alport syndrome (2009)
4. Clinical features and pathogenesis of Alport retinopathy (1996)
5. Temporal retinal thinning and the diagnosis of Alport syndrome (2018)
6. Temporal retinal thinning as an early indicator in pediatric X-linked Alport syndrome (2022)
7. Bilateral giant full-thickness macular holes: an infrequent manifestation of Alport syndrome (2023)
8. Ocular alterations in patients with Alport syndrome—an update (2023)
9. Alport syndrome and eye (2024)