Keratokonus Nedir?

Keratokonus gözün en ön kısmında olan korneanın ilerleyici bir hastalığıdır. Bu hastalıkta kornea incelir ve öne doğru sivrileşerek koni şekline benzer bir hale gelir. Bu nedenle kerato (kornea)-konus (koni) hastalığı adını almaktadır. Korneanın koni şekline girmesi sonucunda göze gelen ışık demetleri düzgün bir şekilde kırılamaz. Bunun sonucunda ışık retina üzerine düzgün bir şekilde odaklanamadan düşer. Bu da görüntülerde şekil bozukluğuna ve görmede azalmaya neden olur.

Keratokonus tek ya da her iki gözde ortaya çıkabilir ve sıklıkla 15-25 yaşları arasında ortaya çıkmaktadır. Normal bir kornea ve keratokonus olan bir kornea aşağıdaki şekilde görülmektedir.

Keratokonus Nedir?

Korneanın normalde sferik yani dairesel bir eğriliği bulunmaktadır. Bu eğrilik çapı kişiden kişiye değişmektedir ve kişiler arasında normal bir sınırı bulunmaktadır. Kornea dokusu herhangi bir nedenle zayıflaması sonucunda öne doğru bombeleşmeye başlar. İşte bu durumda keratokonus hastalığından bahsedilir. 

Keratokonus, korneanın ilerleyici bir hastalığıdır. Bu hastalık sonucunda korneanın doğal yapısı bozulur ve öne doğru bombeleşerek kırıcılığı artar. Korneanın bombeleşmesi düzensiz olduğu için kişide yüksek derecelerde miyop ve astigmat ortaya çıkar. Bu da görmenin ilerleyici şekilde azalmasına neden olur. 

Keratokonus Belirtileri Nelerdir?

Keratokonus belirtilerini aşağıdaki şekilde sıralayabiliriz.

• Gözlükle bile tam olarak düzeltilemeyen ve hızlı  artan miyopi ve astigmatizma değerleri

• Zamanla artan görme bulanıklığı (“eskiden daha iyi görüyordum” ifadesi tipiktir)

• Gözlük ya da kontakt lens numarasının sık sık değişmesi

• Gece görüşünde azalma, ışıkların etrafında dağılma ve kamaşma (parlama)

• Işık hassasiyetinin ortaya çıkması

• Gözde kaşıntı ve gözü ovalama

Keratokonus çoğunlukla iki gözde birden görülür; ancak hastalığın şiddeti iki göz arasında farklı olabilir (asimetrik seyir). Nadiren bir göz belirgin etkilenirken diğeri sağlıklı görünebilir; bu durumda sağlıklı görünen gözün de yakından takip edilmesi gerekir. Belirtiler çoğunlukla ergenlik ve 20’li yaşların başında fark edilse de keratokonus çocukluk çağında (8 yaş civarı) da başlayabilir. Hastalar zaten miyop/astigmat oldukları için numaradaki artışı sıradan bir değişiklik sanabilir; bu yüzden keratokonus en sık “miyop astigmat” tanısıyla karışır ve tanı gecikebilir.

Keratokonus İlerler mi?

Keratokonüs hastalığı genellikle 10’lu yaşların başlarında ortaya çıkar. 10-20 yaş arasında genellikle hızlı ilerler. 25’li yaşlardan sonra ilerlemesi yavaşlar ve 30’lu yaşlardan sonra genellikle ilerlemesi durur. Ancak bu durum herkeste aynı olan bir kural değildir. Bu nedenle keratokonus hastalarının yakından takip edilmesi çok önemlidir.

Keratokonus Şüphesi

Keratokonus tanısı için hastanın şikayeti, göz muayene bulguları ve kornea topografi bulguları birlikte değerlendirilir. Çoğu defa keratokonus tanısı koymak kolaydır. Ancak rutin muayenelerde bazen gözden kaçabilmektedir. Hastanın gözlük numarası sürekli artıyorsa ve görme seviyesi gözlüğe rağmen etkili bir şekilde düzelmiyorsa ve göz muayenesinde görme keskinliği seviyesi yüzde 100 seviyesine çıkmıyorsa şüphelenilmelidir.

Ancak bazen hastanın bulguları ve kornea topografi sonucu anormallikler içerir ve fakat keratokonus tanısı koymak için yeterli olmayabilir. Bu durumlarda ‘keratokonus şüphesi’ tanısı konulup hasta sık aralıklarla muayene edilir. Muayenelerde kornea topografisi değerlendirilir. Keratokonus lehine bir bozulma saptanıyorsa bu durumda erken tedavi önemlidir.

Keratokonus Hastalığı Neden Ortaya Çıkar?

Yapılan son araştırmalar keratokonusta kornea dokusu içinde bulunan enzimlerde dengenin bozulduğunu göstermiştir. Kornea, enzimlerdeki dengesizlik sonucunda serbest oksijen radikalleri gibi oksidatif hasara duyarlı hale gelir. Bu da kornea dokusunun zayıflamasına neden olur. Zayıflayan kornea dokusu göz içi basıncının da etkisiyle öne doğru bombeleşmeye başlar.

Korneada oksidatif hasar ve doku zayıflamasının risk faktörleri arasında genetik bir meyil de vardır. Bu durum aynı aile içinde çoğu defa birden fazla kişinin bu hastalıktan etkilenmesinin nedenidir.

Keratokonus hastalığı ultraviyole ışınlarına maruziyet, göz ovalama alışkanlığı, göze uygun olmayan kontakt lens kullanımı ve kronik göz irritasyonu ile ilişkili bulunmuştur.

Genetik Yatkınlık ve Göz Kaşımanın Etkisi

Keratokonusun oluşumunda en sık konuşulan iki başlık genetik eğilim ve mekanik travmadır (özellikle göz kaşıma). Genetik yatkınlık, korneanın kollajen yapısının bazı kişilerde doğuştan daha hassas olmasına yol açar. Ancak bu hassasiyet tek başına her zaman keratokonus ortaya çıkarmaz; ama korneayı “daha kırılgan” hale getirerek keratokonus oluşma sürecine zemin hazırlar. Bu yüzden aynı çevresel şartlarda herkeste keratokonus ortaya çıkmaması şaşırtıcı değildir.

Öte yandan sık ve sert göz kaşıma, korneaya tekrarlayan mikrotravmalar oluşturur. Özellikle alerjiye bağlı kaşıntı yaşayan kişilerde bu durum daha belirgindir. Kaşıma, zaten hassas olan kollajen liflerinin düzenini bozabilir ve korneadaki incelmeyi hızlandırabilir. Bu nedenle keratokonus şüphesi olan ya da ailesinde keratokonus bulunan kişilerde allerjiyi kontrol altına almak ve göz kaşıma alışkanlığını bırakmak, keratokonusün ilerlemesini yavaşlatma açısından basit ama çok etkili bir adımdır.

Keratokonus ve Yaş İlişkisi: Ne Zaman Başlar, Ne Zaman Yavaşlar?

Keratokonus çoğu kişide ergenlik döneminde veya geç ergenlik–20’li yaşların başında fark edilmeye başlar. Bu yaşlarda kornea dokusu daha “esnek” olduğu için hastalığın ilerleme ihtimali ve ilerleme hızı genellikle daha yüksektir; bu yüzden özellikle genç hastalarda eğer keratokonus şüphesi varsa düzenli takip (ör. kornea topografisi) önem kazanır.

İlerleme çoğu hastada zamanla yavaşlar; kornea yaşla birlikte doğal olarak bir miktar sertleştiği için keratokonus genellikle 30’ların sonu–40’lı yaşlara doğru daha stabil bir seyre geçebilir. Ancak “kesin olarak şu yaşta durur” demek doğru olmaz: bazı kişilerde 30 yaş sonrası da sınırlı da olsa ilerleme görülebileceği için takip tamamen bırakılmamalıdır.

Keratokonus Gözün Hangi Tabaksında Ortaya Çıkar?

Keratokonus gözün ön kısmındaki saydam kornea tabakasında ortaya çıkmaktadır. Aşağıdaki görselde şematik olarak sağlıklı bir kornea ve keratokonuslu bir kornea görülmektedir. Keratokonus olan korneanın öne doğru bombeleşerek sivrileştiğine dikkat ediniz. 

Keratokonus Tanısı Nasıl Konulur?

Keratokonus tanısı rutin bir göz muayenesinde genellikle kolayca konulabilmektedir. Ancak bazı hastalarda özellikle keratokonusun erken dönemlerinde tanı koymada gecikmeler olabilmektedir. Bu nedenle her göz muayenesinde göz doktorunun sanki bir keratokonus muayenesi yapıyormuş hassasiyetiyle hareket etmesi erken tanıda önemlidir. 

Keratokonus ilerlediğinde tanısı kolaydır, ancak erken dönemde hekimin keratokonustan şüphelenmesi tanının genellikle ilk adımıdır. Tanıda kornea topografi testinin eşsiz önemi vardır. Bunun yanında retinoskopi adı verilen ve fakat günümüzde göz hekimlerinin artık çok tercih etmediği bir muayene yöntemi de tanıda en az kornea topografisi kadar önemlidir.

Keratokonus Şüphesinde Ne Yapılmalıdır?

Keratokonus şüphesi durumunda en doğru yaklaşım genellikle yakın takip + risk azaltmadır. Takipte amaç, ölçümlerde ilerleme olup olmadığını anlamaktır; ilerleme denince pratikte korneada giderek dikleşme, korneada arka yüz değişiklikleri ve/veya incelme paterninde belirginleşme gibi tutarlı değişiklikler aranır. Aynı zamanda “tetikleyici” olabilecek durumlar ortaya çıkarılır: özellikle göz ovuşturmayı ve kaşımayı bırakmak ve alerji/kaşıntı varsa bunun tedavisi, keratokonusun kötüleşme riskini azaltmaya yardımcı olabilir.

Eğer takiplerde ilerleme saptanırsa, güncel yaklaşımda korneayı güçlendirmeye yönelik korneal çapraz bağlama (cross-linking) tedavisi, ilerlemeyi azaltma/durdurma amacıyla gündeme gelebilir. Keratokonus şüphesi olan kişilerde ayrıca lazer göz ameliyatı planlanıyorsa, işlem seçimi mutlaka ektazi riski açısından yeniden değerlendirilmelidir; çünkü taramanın en kritik amaçlarından biri de bu riski erken fark etmektir.

Keratokonus Tedavisi

Keratokonusta mevcut tedavi yöntemleri şunlardır.

• Cross-linking

• Kişiye Özel Yumuşak Kontakt Lensler

• Gaz-geçirgen kontakt lensler

• ‘Piggybacking’ kontakt lensler

• Hibrid kontakt lensler

• Skleral ve yarı-skleral lensler

• Prostetik kontakt lensler

• Intacs (halka)

• Topografi eşliğinde keratoplasti

• Kornea nakli

Keratokonus ve Cross-Linking (Çapraz Bağlama)

Keratokonus hastalığının başlangıç dönemlerinde hastada ortaya çıkan miyopi ve astigmatizma gözlüklerle ve kontakt lenslerle düzeltilebilir. Ancak bu tedavi hastanın görmesini düzeltmeye yönelik bir tedavi olup hastalığın ilerlemesi üzerinde bir etkiye sahip değildir.

Keratokonus hastalığı 10-20 yaşlar arasında genellikle hızlı ilerlemektedir. Bu dönemde çapraz bağlama ya da ingilizce cross-linking adı verilen tedavinin uygulanması çok önemlidir. Cross-linking tedavisinde hastanın korneasına B2 vitamini damlatılarak ultraviyole A ışığına maruz bırakılır. Bu prosedür sonucunda korneadaki kollajen molekülleri arasında çapraz köprüler kurularak kornea dokusunun iç sağlamlığı artırılır. Cross linking tedavisi ile hastalığının ilerlemesi yüzde 90’nın üzerindeki başarı oranlarında durdurulur. Cross linking tedavisinden sonra hastanın takipleri sürdürülmeye devam edilmelidir.

Korneal cross-linking ilk defa 2003 yılında Dr. Brian Boxer Wachler tarafından denenmiş ve kayak sporu yapan Steve Holcomb üzerinde mükemmel sonuçlar alınmış ve 2010 Kış Olimpiyatlarında takımının altın madalya almasında etkili olmuştur.

Keratokonus Hastasına Lazer Göz Ameliyatı Yapılabilir mi?

Bu sorunun cevabı kısmen evet’tir. Her keratokonus hastasının durumu birbirinden farklıdır. Hastalık şiddeti, görme seviyeleri, görme seviyelerinin gözlükle ne kadar düzelebildiği, kornea kalınlıkları, hastanın yaşı, lazer operasyonundan beklentileri gibi durumlar bu hastalara lazer uygulanabilirliğini belirlemektedir.

Bazı hastalarda ileri derecede keratokonus vardır ve bu hastalara excimer lazer asla uygulanmamalıdır. Bazı hastalara excimer lazer, cross linking  ile birlikte uygulanabilir. Bazı hafif seyirli keratokonus hastaları excimer lazerden ciddi anlamda fayda görebilirler. Bazı keratokonus hastalarının gözlük dereceleri sıfırlanamasa bile excimer lazerle hem daha iyi bir görme seviyesine kavuşabilirler hem de daha düşük dereceli gözlük kullanabilirler. Dolayısıyla keratokonus hastalarında excimer lazer uygulanması konusunda herkes için geçerli standartlar yoktur, hasta özelinde karar verilmesi gereken bir durumdur.

Kişiye Özel Yumuşak Kontakt Lensler

Son dönemlerde kontakt lens üreticileri hafif-orta derecedeki keratokonus hastalarında kullanılmak üzere kişiye özel kontakt lenslerin tanıtımını yapmışlardır. Bu lensler gözün ayrıntılı ölçümleri esasına dayalı olarak üretilen lenslerdir ve gaz-geçirgen ya da hibrid kontakt lenslerden daha konforlu bir kullanıma sahip olabilmektedirler.

Kişiye özel yumuşak kontakt lensler KeraSoft (Bausch + Lomb) ve NovaKone (Bausch + Lomb) markaları adı altında üretilmektedir. Bu kontakt lenslerin çapı stabilite açısından daha büyüktür.

• Kera-soft lensleri (Bausch + Lomb): Yüksek su içeren silikon hidrojel lensler 20 derece miyopi ve hipermetropi ile 12 dereceye kadar astigmatizmayı düzeltebilmektedir. 

• NovaKone lensleri (Bausch + Lomb): Orta miktarsa su içeren bu lensler 30 dereceye kadar miyopi ve hipermetropi ile 10 dereceye kadar astigmatizmayı tedavi edebilmektedir.

Kişiye özel üretilen bu lenslerin fiyatı yumuşak kontakt lenslere göre daha belirgin derecede daha pahalıdır. Ancak sosyal güvenlik kurumları bazen bu tedavinin bir kısmını ödeyebilmektedir.

Gaz Geçirgen Kontakt Lensler

Keratokonus hastalarında gözlükler ve yumuşak kontakt lensler yeteri derecede görme keskinliği sağlayamadıklarından gaz geçirgen kontakt lensler tercih sebebidir. Gaz geçirgen kontakt lensler kornea üzerine kubbe gibi yerleşirler ve düzensiz kornea yapısı üzerinde görme seviyesini artıran düzenli bir refraktif yüzey (ışık kırıcı ortam) oluştururlar.

Keratokonus hastalarında kontakt lens uyumu ve muayenesi daha uzun bir zaman gerektirir ve daha yorucudur. Göz doktorunuz uygun bir lense karar verebilmek için daha sık aralıklarla muayeneye çağırabilir ve reçetede düzeltmeler yapabilir. 

Sırt-sırta Kontakt Lens (piggybacking)

Koni şekilli bir kornea üzerine gaz geçirgen kontakt lens kullanımı bazen hasta için konforsuz olabilir. Bu nedenle bazen aynı göz üzerinde iki farkli tipte kontakt lens üst üste kullanılabilir.  

Keratokonus durumunda önce göz yüzeyine silikon hidrojel bir yumuşak kontakt lens yerleştirilir, onun üzerine ise gaz geçirgen bir lens yerleştirilir. Bu yaklaşım hasta uyumunu artırır, çünkü yumuşak lens, sert gaz-geçirgen lensle kornea arasında bir yastık görevini görür.

Bu şekilde bir lens kullanımına karar verildiğinde sık göz muayeneleri ile göz yüzeyine yeteri kadar oksijenin ulaşıp ulaşmadığı değerlendirilmelidir. Bununla birlikte çoğu modern kontakt lensler güvenli bir piggyback kontakt lens kullanımına izin verecek derecede yüksek oksijen geçirgenliğine sahiptir.

Hibrid Kontakt Lensler

UltraHealth ve ClearKone hibrid kontakt lensleri yüksek bir oksijen geçirgenliğine sahip sert orta bölüm ile yumuşak bir dış kısımdan oluşmaktadır. Bu lensler özel olarak keratokonus hastaları için üretilmiştir. Merkezdeki  gaz-geçirgen sert kısım koni şekilli kornea üzerinde kubbe gibi oturmaktadır.

Hibrid kontakt lensler gaz geçirgen kontakt lenslerin optik düzeltme avantajı ile yumuşak kontakt lenslerin hasta uyumu açısından avantajını birleştiren lenslerdir. Bu lenslerin hastanın göz parametrelerine uyacak şekilde geniş bir üretim imkanı bulunmaktadır.

Skleral ve Yarı-Skleral Lensler

Bu lensler büyük çaplı gaz geçirgen lenslerdir. Lenslerin dış kısımları gözün beyaz kısmı olan sklera üzerine oturmaktadır.

Skleral lensler skleranın geniş bir kısmına yerleşirken, yarı-skleral lensler daha küçük bir sklera üzerine otururlar.

Skleral ve yarı-skleral lenslerin merkezi kısmı düzensiz şekilli kornea üzerinde kubbe şeklinde oturduğundan korneaya baskı uygulamazlar ve daha konforludurlar.

Bu lensler her göz kırpmada hareket eden konvansiyonel gaz geçirgen sert kontakt lenslere göre daha stabildirler.

Protez Lensler

İleri derecede keratokonus hastaları ileri protez skleral lens dizaynına ihtiyaç duyabilirler.

Bunlardan bir tanesi EyePrintPRO işlemi ile üretilen EyePrint Protez lensleridir. Bu sistem her bir gözdeki kornea düzensizliğine göre üretilmiş olan patentli ‘Elevasyon Spesifik Teknoloji’yi kullanır.

Bu işlem EyePrint baksısı ile başlar. Bu aşamada tüm göz yüzeyinin ayrıntılı bir eğim haritası çıkarılır. Bu sonuçlar 3-boyutlu analiz için EyePrint laboratuvarına gönderilir.

Analiz edilmiş data daha sonra sayısal olarak kontrol edilebilen cihaza gönderilir ve hastanın kornea ve sklera yapısında uyacak şekilde özel bir lens üretilir. Lensin arka yüzeyinin hatasız yapısından ve kaliteli materyalden dolayı kornea yüzeyinde kişiselleştirilmiş yüksek kaliteli bir optik ortam sağlanmış olur.

Bu lensi üretmiş olan Dr Christine Sindt ‘EyePrint tamamıyla parmak izi gibidir-tamamen kişiye özeldir’ demek suretiyle bu sistemi tanıtmaktadır.

Intacs

Intacs kornea yüzeyini yeniden şekillendirmek amacıyla korneanın dış kısımları içine yerleştirilen FDA onayı almış, kavisli saydam materyalden yapılmış tıbbi malzemedir.

Intacs keratokonus hastaları gözlük ve kontakt lenslerle yeteri derecede görme seviyesine sahip olmadıklarında ihtiyaç haline gelebilmektedir.

Birçok çalışmada Intacs ile hastanın görme seviyesinin standart bir göz muayene eşelinde iki sıra arttığı gösterilmiştir. Bu implantlar aynı zamanda  tekrar çıkarılabilme ve değiştirilebilme avantajlarına da sahiptir. Cerrahi prosedür yaklaşık 15 dakika almaktadır.

Keratokonus ilerleyici nitelikte ise Intacs kornea nakli yapılmasını erteleyebilir ancak önleyemez.

Topografi Temelli Konduktif Keratoplasti ve Keratokonus

Konduktif keratoplasti işleminin korneadaki düzensizlikleri düzelttiğine dair küçük çalışmalar mevcuttur ve fakat bu bilginin daha büyük çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir.

Bu yöntemde korneanın ön yüzeyini yeniden şekillendirmek için kornea dış kısımlarına küçük bir prob ile radyofrekans enerjisi verilir. Kişinin kornea topografisi kişiselleştirilmiş bir tedavi planı oluşturmak amacıyla kullanılmaktadır.

Kornea Nakli

Keratokonus hastalarının bazıları sert kontakt lensleri tolere edemezler ya da kontakt lenslerin ve diğer tedavilerin artık yeterli gelmeyeceği bir noktaya hızla gelirler. 

Keratokonus tedavisinde kullanılabilecek son tedavi modalitesi kornea nakli ya da penetran keratoplasti adı verilen cerrahi işlemdir. Kornea nakli sorunsuz bir cerrahi olmayıp ameliyat süreci sonrasında iyi bir görme seviyesi için gözlük ya da kontakt lens kullanımı gerekecektir.

Keratokonus hastalığı ile ilgili daha ayrıntılı bilgiye keratokonus kategori sayfamızdan ulaşabilirsiniz.